Persalinan

PERSALINAN

1.   Pengertian Persalinan

Persalinan dan kelahiran merupakan kejadian fisiologi yang normal dalam kehidupan.Kelahiran seorang bayi juga merupakan peristiwa sosial bagi ibu dan keluarga. Peran ibu adalah melahirkan bayinya, sedangkan peran keluarga adalah memberi dukungan dan bantuan dalam proses persalinan.

Kelahiran adalah proses dimana janin dan ketuban didorong keluar melalui jalan lahir. Dengan demikian bisa dikatakan persalinan adalah rangkaian peristiwa mulai dari kenceng - kenceng teratur sampai dikeluarkannya produk konsepsi ( janin, plasenta, ketuban, dan cairan ketuban) dari uterus kedunia luar melalui jalan lahir atau melalui jalan lain, dengan bantuan atau dengan  kekuatan sendiri.

2. Proses terjadinya persalinan

a.  Teori Keregangan

Otot rahim mempunyai kemampuan meregang dalam batas tertentu.Setelah melewati batas waktu tersebut terjadi kontraksi sehingga persalinan dapat mulai.Keadaan uterus yang terus membesar dan menjadi tegang menyebabkan iskemia.Hal ini mungkin merupakan faktor yang mengganggu sirkulasi uteroplasenta sehingga plaseta mengalami regenerasi.

b.    Teori penurunan progesterone

Proses penuaan plasenta terjadi mulai umur kehamilan 28 minggu, dimana terjadi penimbunan jaringan ikat, pembuluh darah mengalami penyempitan dan buntu. Villi koriales mengalami perubahan - perubahan dan produksi  progerteron mengalami penurunan, sehingga otot rahim mulai berkontraksi setelah tercapai tingkat penurunan progesteton tertentu.

c.    Teori Oksitosin Internal

Oksitosin dikeluarkan oleh kelenjar hipofise posterior. Perubahan keseimbangan progesterone dan estrogen dapat mengubah sensitivitas otot rahim, sehingga sering terjadi kontraksi braxton Hicksc .Menurunnya konsentrasi progesterone akibat tuannya kehamilan menyebabkan oksitosin meninggatkan aktivitasnya,sehingga terjadi persalinaan.

d.    Teori Postaglandin

Pemberian prostaglandin pada saat hamil dapat menimbulkan kontraksi otot rahim sehingga terjadi persalinaan.Postaglandin dianggap pemicu terjadinya persalinan.

e.    Teori Hipotalamus - pituitary dan Glandula suprarenalis

Teori ini menunjukkan pada kehamilan anensefalus sering terjadi keterlambatan persalinan karena tidak terbentuk hipotalamus.Pemberian kortikosteroid yang dapat menyebabkan maturitas janin, induksi persalinan.Sehingga dapat disimpulkan bahwa hubungan hipotalamus pituitary dengan mulianya persalinan.Glandula suprarenalis merupakan pemicu terjadinya persalinan.

f.    Teori Berkurangnya Nutrisi

Berkurangnya nutrisi pada janin dikemukakan oleh Hippokrates untuk pertama kalinya. Bila nutrisi pada janin berkurang maka hasil konsepsi akan segera di keluarkan.

g.    Faktor Lain

Tekanan pada ganglion servikale dari pleksus frankenhauser yang terletak di belakang serviks.Bila ganglion ini tertekan maka kontraksi uterus dapat dibangkitkan.

3. Tahapan Persalinan

a.    Persalinan kala I

Kala I adalah kala pembukaan yang berlangsung antara pembukaan nol sampai pembukaan lengkap.Lamanya kala I untuk primigravida berlangsung 12 jam sedangkan multigravida sekitar 8 jam.Berdasarkan kurve Friedman, diperhitungkan pembukaan primigravida 1 cm per jam dan pembukaan multigravida 2 cm per jam.Dengan perhitungan tersebut maka waktu pembukaan lengkap dapat diperkirakan.Pada kala I ini terjadi pendataran dan penipisan serviks.

b.    Kala II

Gejala utama kala II adalah :

·         His semakin kuat, dengan interval 2 sampai 3 menit, dengan durasi 50 sampai 100detik.

·         Menjelang akhir kala I ketuban pecah yang ditandai dengan pengeluaranan cairan secara mendadak.

·         Ketuban pecah pada pembukaan mendekati lengkap diikuti keinginan mengejan, karena tertekannya fleksus frankenhouser.

·         Kedua kekuatan, his dan mengejan lebih mendorong kepala bayi sehingga terjadi:

a)     Kepala membuka pintu

b)     Subocciput bertindak sebagai hipomoglion berturut-turut lahir ubun-ubun besar, dahi, hidung dan muka, dan kepala seluruhnya.

c)     Kepala lahir seluruhnya dan diikuti oleh putaran paksi luar, yaitu penyesuaian kepala pada punggung.

d)      Setelah putar paksi luar berlangsung, maka persalinan bayi ditolong dengan jalan:

        Kepala dipegang pada os occiput dan di bawah dagu, ditarik curam ke bawah untuk

        Setelah kedua bahu lahir, ketiak dikait untuk melahirkan sisa badan bayi.

        Bayi lahir diikuti oleh sisa air ketuban.

e)   Lamanya kala II untuk primigravida 50 menit dan multigravida 30 menit.

c.    Kala III (pelepasan placenta)

Setelah kala II, kontraksi uterus berhenti sekitar 5 sampai 10 menit. Dengan lahirnya bayi, sudah mulai pelepasan plasenta pada lapisan Nitabusch, karena sifat retraksi otot rahim.

Lepasnya placenta sudah dapat diperkirakan dengan memperlihatkan tanda-tanda sebagai berikut:

      Uterus menjadi bundar

      Uterus terdorong ke atas, karena plasenta dilepas ke segmen bawah rahim

      Tali pusat bertambah panjang

      Terjadi perdarahan.

d.    Kala IV

Kala IV dimaksudkan untuk melakukan observasi karena perdarahan postpartum paling sering terjadi pada 2 jam pertama.

Observasi yang dilakukan:

a) Tingkat kesadaran penderita.

b)  Pemeriksaan tanda-tanda vital: tekanan darah, nadi, pernapasan, dan respirasi.

c)  Kontraksi uterus.

d) Terjadinya perdarahan.

Perdarahan dianggap masih normal bila jumlahnya tidak melebihi 400 sampai 500 cc.

4. Faktor Fisiologis Dan Psikologis yang Mempengaruhi Persalinan

a.    Fisiologi Persalinan

1.   Tekanan darah                                                                                                     Tekanan darah meningkat selama terjadi kontraksi  ( sistolik naik ± 15-20 mmhg, diastolik 5-10 mmhg) Rasa sakit, takut, cemas juga akan meningkatkan tekanan darah

2.  Metabolisme                                                                                           Metabolisme akan meningkat secara berangsur-angsur disebabkan karena  kecemasan dan aktivitas otot-otot skeketal, peningkatan ini karena ditandai dengan peningkatan suhu tubuh, nadi dan respirasi

3.  Suhu tubuh                                                                                      Peningkatan  metabolisme tubuh menyebabkan suhu tubuh meningkat selama persalinan terutama selama dan setelah bayi lahir. Peningkatn suhu tubuh tidak boleh > 0,5 °C - 1 °C.

4.  Sistem Kardiovaskular                                                                               Peningkatan metabolisme akan meningkatkn detak jantung selama kontraksi secara otomatis.

5.  Sistem Pernafasan                                                                                Pernafasan meningkat sehubungan dengan meningkatnya metabolisme.

6.  Sistem Urinaria                                                                                              Poliuri terjadi selama persalinan karena peningkatan cardiac output, filtrasi glumerulus dan aliran plasma ginjal.

7.  Sistem Gastro intestinal                                                                      Motilitas lambung , absorbsi makanan padat secara substansial berkurang banyak sekali selama persalinan, pengeluaran getah lambung mengakibatkan aktifitas pencernaan terganggu, mual dan muntah bisa terjadi sampai ibu mencapai akhir persalinan.

8.  Sistem Hematologi                                                                                Hb meningkat 1-2 gr% selama persalinan dan akan kembali pada tingkat sebelum persalinan sehari setelah persalinan kecuali terjadi perdarahan.

b.    Perubahan psikologis :

a) Kebahagian yang besar dan antisipasi untuk mengungkapkan ketakutan

b)  Ketakutan terhadap hal yang tidak diketahui

c)  Ketakutan terhadap teknologi, intervensi dan hospitalisasi

d) Ketegangan, ketakutan, dan kecemasan mengenai nyeri serta kemampuan untuk melatih kontrol diri selama persalinan

e)  Perhatian mengenai kesejahteraan bayi dan kemampuan pasangan untuk melakukan koping

f)  Ketakutan terhadap kematian - rumah sakit mungkin dipandang sebagai tempat penyakit, kematian, dan sekarat; kuatnya perasaan semacam ini dapat meningkat jika ibu mengalami komplikasi seperti perdarahan hebat pascapartum, distosia bahu, atau bahkan seksio sesaria darurat

g) Proses persalinan menyebabkan banyak data pribadi di ketahui publik sehingga dapat menimbulkan ketakutan dan kurangnya privasi atau rasa malu.

h) Kecemasan mengenai abnormalitas pada janin

i)   Kelegaan, ‘syukurlah semua telah berakhir’ mungkin di ungkapkan oleh kebanyakan ibu segera setelah melahirkan; kadang-kadang ibu menanggapi secara dingin terhadap peristiwa yang baru terjadi, terutama bila ibu mengalami persalinan lama, dan komplikasi, dan sulit.

j)  Beberapa ibu mungkin merasa dekat dengan pasangan dan bayi; samahalnya dengan ibu yang tidak tertarik dengan bayinya meskipun beberapa ibu yang ingin menyusui menginginkan adanya kontak kulit ke kulit dan segera menyusui.

k)  Tidak tertarik atau sangat perhatian terhadap bayinya

l)   Kelelahan dan peningkatan emosi

m)Nyeri (misal perenium, puting)

5.  Faktor – Faktor yang mempengaruhi persalinan

Faktor-faktor yang mempengaruhi persalinan sering disebut 5P:

a.    Power

a)  His (kontraksi otot rahim).

b)  Kontraksi otot dinding perut.

c)  Kontraksi diafragma pelvis atau kekuatan mengejan.

d)  Ketegangan dan kontraksi ligamentum retundum.

His atau kekuatan kontraksi rahim yang normal mempunyai sifat dimulai dari salah satu tanduk rahim, kemudian menjalar keseluruh otot rahim.Kekuatan ini seperti memeras isi rahim. Otot rahim yang berkontraksi tidak akan kembali kepanjang semula, sehingga terjadi retraksi dan pembentukan segmen bawah rahim.

b.    Pasanger (janin dan plasenta)

Selama janin dan plasenta berada dalam rahim pertumbuhannya belum tentu normal, kelainan genetik dan kebiasaan ibu yang buruk dapat menjadikan adanya pertumbuhan yang tidak normal antara lain:

a.       Kelainan bentuk dan besar janin : anensefalus, hidrosefalus dan janin makrosomia.

b.      Kelainan pada otak kepala : presentasi puncak, muka, dahi dan kelainan occiput.

c.       Kelainan letak janin : letak sungsang, lintang, mengolak, rangkap.

Setelah persalinan kepala, badan janin tidak akan mengalami kesulitan. Kepala janin memiliki ciri oval yang membuat bagian lain lebih mudah lahir setelah bagian besarnya lahir, berbentuk kogel atau mudah digerakkan kesegala arah dan persendian sedikit kebelakang yang berfungsi untuk fleksi pada putaran paksi dalam.

c.     Passage atau jalan lahir

Passage atau jalan lahir terdiri dari jalan lahir lunak dan jalan lahir tulang.Jalan lahir lunak terdiri atas otot, jaringan dan ligamen.Sedangkan jalan lahir tulang atau keras terdiri dari tulang panggul dan sendi.

d.     Psikologis

Banyak wanita normal bisa merasakan kegairahan dan kegembiraan disaat merasa kesakitan awal persalinan.Perasaan positif ini berupa kelegaan hati karena merasa telah menjadi “wanita sejati”.

Psikologis meliputi:

             Melibatkan psikologis ibu, emosi dan persiapan intelektual.

             Pengalaman bayi sebelumnya.

             Kebiasaan adat.

e.    Penolong

Peran dari penolong persalinan adalah mengantisipasi dan menangani komplikasi yang mungkin terjadi pada ibu dan janin. Dalam hal ini proses tergantung dari kemampuan skil dan kesiapan penolong dalam menghadapi proses persalinan.

6.    Penurunan Kepala Pada Persalinan

Pemeriksaan penurunan bagian terbawah janin ke dalam rongga panggul melalui pengukuran pada dinding abdomen akan memberikan tingkat kenyamanan yang lebih baik bagi ibu jika dibandingkan dengan melakukan periksa dalam (vaginal toucher). Selain itu, cara penilaian diatas (bila dilakukan secara benar) dapat memberikan informasi yang sama baiknya dengan hasil periksa dalam tentang kemajuan persalinan (penurunan bagian terbawah janin) dan dapat mencegah periksa dalam yang tidak perlu atau berlebihan

Penilaian penurunan kepala janin dilakukan dengan menghitung proporsi bagian terbawah janin yang masih berada di atas tepi atas simfisis dan dapat diukur dengan lima jari tangan pemeriksa (per limaan). Bagian diatas simfisis adalah proporsi yang belum masuk pintu atas panggul dan sisanya (tidak teraba) menunjukkan sejauh mana bagian terbawah janin telah masuk ke dalam rongga panggul.

Penurunan bagian terbawah dengan metode lima jari (perlimaan) adalah:

·         5/5 jika bagian terbawah janin seluruhnya teraba di atas simfisis pubis

·         4/5 jika sebagian (1/5) bagian terbawah janin telah memasuki pintu atas panggul

·         3/5 jika sebagian (2/5) bagian terbawah janin telah memasuki rongga panggul

·         2/5 jika hanya sebagian dari bagian terbawah janin masih berada diats simfisi dan (3/5) bagian  telah turun melewati bidang tengah rongga panggul (tidak dapat digerakkan)

·         1/5 jika hanya 1 dari 5 jari masih dapat meraba bagian terbawah janin yang berada diatas simfisis dan 4/5 bagian telah masauk ke dalam rongga panggul

·         0/5 jika bagian terbawah janin sudah tidak dapat diraba dari pemeriksaan luar dan seluruh bagian terbawah janin sudah masuk ke dalam rongga panggul

Bidang Hodge 

§  Hodge I    : Sama dengan  pintu atas panggul

§  Hodge II   : Sejajar dengan Hodge I melalui pinggir bawah symphisis

§  Hodge III  : Sejajar  dengan Hodge I melalui  spinae ischidiadicae

Hodge IV       : Sejajar dengan Hodge I melalui ujung os.coccygis

5.    Keristik persalinan yang sesungguhnya

        Perbedaan his palsu dan his persalinan.

Pada saat hamil muda sering terjadi kontraksi Braxton Hicks.Kontraksi ini dapat dikemukakan sebagai keluhan, karena dirasakan sakit dan mengganggu.Kontraksi Braxton Hicks terjadi karena perubahan keseimbangan estrogen, progesteron, dan memberikan kesempatan rangsangan oksitosin.

Dengan demikian makin tua hamil, pengeluaran estrogen dan progesteron makin berkurang sehingga oksitosin dapat menimbulkan kontraksi yang lebih sering, sebagai his palsu.

His permulaan (palsu)	His persalian
Rasa nyeri ringan di bagian bawah	Pinggang terasa sakit yang menjalar ke depan
Datangnya tidak teratur, interval panjang, durasinya pendek	Sifatnya teratur, interval makin pendek, durasi makin lama dan kekuatannya makin besar
Tidak ada perubahan pada serviks atau pembawa tanda	Mempunyai pengaruh terhadap perubahan serviks
Tidak bertambah bila beraktivitas	Makin beraktivitas (jalan) kekuatan makin bertambah

Perbedaan his palsu dan his persalinan antara lain:

5. Konsep Molase

                   Molase  adalah  indikator penting tentang seberapa jauh kepala bayi dapat menyesuaikan diri dengan bagian keras panggul ibu. Molase  itu mungkin karena adanya sutura. Tulang kepala yang yang saling menyusup atau tumpang tindih menunjukkan kemungkinan adanya disproporsi tulang panggul (cephalo pelvic disproportion -CPD). Ketidakmampuan akomodasi akan benar-benar terjadi jika tulang kepala yang saling menyusup tidak dapat dipisahkan. Apabila ada dugaan disproporsi tulang panggul sangat penting untuk memantau kondisi janin dan kemajuan persalinan.Segera lakukan pertolongan awal yang sesuai dan rujuk ibu dengan tanda-tanda disproporsi tulang panggul ke fasilitas kesehatan yang memadai.

Molase merupakan perubahan bentuk kepala dalam usaha menyesuaikan diri dengan bentuk panggul yaitu dengan bergesernya tulang tengkorak yang satu dibawah tulang tengkorak yang lain. Dengan adanya molase ukuran yang melalui jalan lahir menjadi kecil sedangkan ukuran yang tegak lurus menjadi lebih panjang.Misalnya pada presentasi belakang kepala diameter suboksipito bregmatika menjadi kecil dan diameter mento oksipitalis bertambah.Biasanya os oksipital dan kadang-kadang juga os frontal bergeser dibawah os parietal kemampuan molase dapat menentukan apakah perrsalinan dapat berlangsung dengan spontan atau tidak.Namun moulase yang terlalu kuat dapat berbahaya karena dapat menimbulkan perdarahan dalam tengkorak.

Setiap kali melakukan pemeriksaan dalam nilai penyusupan kepala janin.Catat temuan dikotak yang sesuai dibawah lajur air ketuban.Dibawah ini merupakan lambang-lambang yang dapat digunakan.

No.	Lambang	Keterangan
1	0	Tulang-tulang kepala janin terpisah, sutura dengan mudah dapat   dipalpasi.
2	1	Tulang-tulang kepala janin hanya saling bersentuhan.
3	2	Tulang-tulang kepala janin saling tumpang tindih, tapi masih dapat dipisahkan.
4	3	Tulang-tulang kepala janin saling tumpang tindih dan tidak dapat dipisahkan lagi.

6.    Mekanisme persalinan normal

Mekanisme persalinan Normal adalah gerakan janin yang mengakomodasikan diri terhadap panggul ibu. Penyesuaian diri berupa : fleksi, rotasi dari janin. Hal ini sangat penting untuk kelahiran melalui vagina oleh karena janin tersebut harus menyesuaikan diri dengan ruangan yang tersedia didalam panggul.Diameter-diameter yang lebih besar dari janin harus menyesuaikan diri dengan diameter yang paling besar dari panggul ibu agar janin bisa masuk melalui panggul untuk dilahirkan.

Turunnya kepala dibagi menjadi dua yaitu:

a.   Masuknya kepala dalam pintu atas panggul

       Masuknya kedalam pintu atas panggul pada primigravida (yang baru pertama kali hamil) sudah terjadi pada bulan terkahir kehamilan tetapi pada multigravida (yang sudah pernah hamil sebelumnya) biasanya baru terjadi pada permulaan persalinan.Masuknya kepala kedalam pintu atas panggul biasanya dengan sutura sagitalis, melintang dan dengan fleksi yang ringan. Masuknya sutura sagitalis terdapat ditengah-tengah jalan lahir, ialah tepat diantara simpisis dan promontorium, maka kepala dikatakan dalam synclitismus dan synclitismus os parietal depan dan belakang sama tingginya. Jika sutura sagitalis agak ke depan mendekati simpisis atau agak kebelakang mendekati promontorium maka posisi ini disebut asynclitismus. Pada pintu atas panggul biasanya kepala dalam asynclitismus posterior yang ringan.Asynclitismus posterior ialah jika sutura sagitalis mendekati simpisis dan os parietal belakang lebih rendah dari os parietal depan. Asynclitismus anteriorialah jika sutura sagitalis mendekati promontorium sehingga os parietal depan lebih rendah dari os parietal belakang.

b.      Majunya kepala.

      Majunya kepala pada primigravida terjadi setelah kepala masuk kedalam rongga panggul dan biasanya baru dimulai pada kala 2.Pada multigravida sebaiknya majunya kepala dan masuknya kepala kedalam rongga panggul terjadi bersamaan. Yang menyebabkan majunya kepala : Tekanan cairan intrauterin, tekanan langsung oleh fundus pada bokong, kekuatan meneran, melurusnya badan janin oleh perubahan bentuk rahim.

Penurunan terjadi selama persalinan oleh karena daya dorong dari kontraksi dan posisi, serta peneranan selama kala 2 oleh ibu.Penurunan kepala mengalami tahapan-tahapan sebagai berikut:

a.     Fiksasi (engagement) merupakan tahap penurunan pada waktu diameter biparietal dari kepala janin telah masuk panggul ibu

b.     Desensus merupakan syarat utama kelahiran kepala, terjadi karena adanya tekanan cairan amnion, tekanan langsung pada bokong saat kontraksi, usaha meneran, ekstensi dan pelurusan badan janin

c.     Fleksi, sangat penting bagi penurunan kepala selama kala 2 agar bagian terkecil masuk panggul dan terus turun. Dengan majunya kepala, fleksi bertambah hingga ubun-ubun besar. Keuntungan dari bertambahnya fleksi ialah ukuran kepala yang lebih kecil melalui jalan lahir yaitu diameter suboccipito bregmatika (9,5 cm) menggantikan diameter suboccipito frontalis (11,5 cm). Fleksi disebabkan karena janin didorong maju, dan sebaliknya mendapat tahanan dari pinggir pintu atas panggul, serviks, dinding panggul atau dasar panggul. Akibat dari kekuatan dorongan dan tahanan ini terjadilah fleksi, karena moment yang menimbulkan fleksi lebih besar dari moment yang menimbulkan defleksi.

d.     Putaran paksi dalam/rotasi internal, pemutaran dari bagian depan sedemikian rupa sehingga bagian terendah dari bagian depan memutar ke depan ke bawah sympisis. Pada presentasi belakang kepala bagian yang terendah ialah daerah ubun-ubun kecil dan bagian inilah yang akan memutar kedepan kebawah simpisis. Putaran paksi dalam mutlak perlu untuk kelahiran kepala karena putara paksi merupakan suatu usaha untuk menyesuaikan posisi kepala dengan bentuk jalan lahir khususnya bentuk bidang tengah dan pintu bawah panggul. Putaran paksi dalam tidak terjadi tersendiri, tetapi selalu kepala sampai ke hodge III, kadang-kadang baru setelah kepala sampai di dasa panggul. Sebab-sebab putaran paksi dalam : Pada letak fleksi, bagian belakang kepala merupakan bagian terendah dari kepala. Pada bagian terendah dari kepala ini mencari tahanan yang paling sedikit yaitu pada sebelah depan atas dimana terdapat hiatus genetalis antara M. Levator ani kiri dan kanan. Pada ukuran terbesar dari bidang tengah panggul ialah diameter anteroposterior. Rotasi internal dari kepala janin akan membuat diameter enteroposterior (yang lebih panjang) dari kepala akan menyesuaikan diri dengan diameter anteroposterior dari panggul.

e.     Ekstensi, setelah putaran paksi selesai dan kepala sampai didasar panggul, terjadilah ekstensi atau defleksi dari kepala. Hal ini terjadi pada saat lahir kepala, terjadi karena gaya tahanan dari dasar panggul dimana gaya tersebut membentuk lengkungan Carrus, yang mengarahkan kepala keatas menuju lubang vulva sehingga kepala harus mengadakan ekstensi untuk melaluinya. Bagian leher belakang dibawah occiputnya akan bergeser dibawah simpisis pubis dan bekerja sebagai titik poros. Uterus yang berkontraksi kemudian memberi tekanan tambahan atas kepala yang menyebabkan ekstensi kepala lebih lanjut saat lubang vulva-vagina membuka lebar. Pada kepala bekerja dua kekuatan, yang satu mendesaknay ekbawah dan satunya kerena disebabkan tahanan dasar panggul yang menolaknya keatas. Resultantenya ialah kekuatan kearah depan atas. Setelah subocciput tertahan pada pinggir bawah sympisis maka yang dapat maju karena kekuatan tersebut diatas adalah bagian yang berhadapan dengan subocciput, maka lahirlah berturut-turut pada pinggir atas perineum ubun-ubun besar, dahi hidung dan mulut dan akhirnya dagu dengan gerakan ekstensi. Subocciput yang menjadi pusat pemutaran disebut hypomoclion

f.      Rotasi eksternal/putaran paksi luar, terjadi bersamaan dengan perputaran interior bahu. Setelah kepala lahir, maka kepala anak memutar kembali ke arah punggung anak untuk menghilangkan torsi pada leher yang etrjadi karena putaran paksi dalam. Gerakan ini disebut putaran restitusi.

g.     Restitusi adalah perputaran kepala sejauh 45ᴼ baik kearah kiri atau kanan bergantung pada arah dimana ia mengikuti perputaran menuju posisi oksiput anterior. Selanjutnya putaran dilanjutkan hingga belakang kepala berhadapan dengan tuber ischidicum. Gerakan yang terakhir ini adalah gerakan paksi luar yang sebenarnya dan disebabkan karena ukuran bahu, menempatkan diri dalam diameter anteroposterior dari pintu bawah panggul.

Ekspulsi, setelah putaran paksi luar bahu depan sampai dibawah sympisis dan menjadi hypomoclion untuk kelahiran bahu belakang. Kemudian bahu depan menyusul dan selanjutnya seluruh badan anak lahir searah dengan paksi jalan lahi mengikuti lengkung carrus (kurva jalan lahir).